珠海黄江律师解读：工伤保险与意外险双重赔偿的焦点与难点？

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（本文转载自北京市京师郑州黄江律师事务所）

引言

社会保障制度逐步健全，商业保险观念日益深入人心，公司为职工购买团体意外伤害保险，或者个人自行购买个人意外伤害保险的情况越来越常见，劳动者在劳动过程中发生意外事故，或许会同时牵涉到工伤赔偿和商业意外险的补偿，这两种保险在本质属性、作用机制、补偿范围等方面有着明显不同，能否同时获得赔偿，是实际操作中的重点和难点问题。两种补偿方式在本质上是否互相矛盾？雇员能否就同一个损失情况领取两次经济赔偿？本文详细研究它们的法律特征和权利来源，归纳审判过程中的不同看法，研究双重补偿的适当范围和执行原则，目的是为雇员利益最大化、公司风险妥善控制以及法律判决标准一致提供理论依据和实际参考。

关键词：

人身意外险；工伤保险；双重赔偿；

一、工伤保险与人身意外险险种区分

（一）概念界定

按照《社会保险法》的要求，企业必须给员工缴纳工伤保障，这种保障属于法律规定的强制性保险，是员工应得的基本权益，如果企业不按规定为员工投保，就要承担相应的法律责任。此外，工伤保障的最终给付，也是依照法律规定的标准和流程来执行。意外伤害保险属于商业保险范畴，商业保险的参与方与投保人之间通过保险合同建立法律联系黄江镇律师，企业有权自主决定是否为员工购买此类保险，当需要理赔时，会依照保险合同中规定的内容和程序来处理。

（二）请求权基础

工伤保障属于国家强制性推行的社会保障项目。雇主必须依法承担为雇员支付工伤保障金的职责，这项责任无法经由双方商议解除。即便雇主为雇员购置了意外伤害保险，也不能以此取代工伤保障金的支付责任。这项保险属于法律规定的强制性社会保障，是劳动者应获得的一项基本权益，雇主必须依照法规为所有雇员办理参保手续并缴纳费用，倘若公司不依法执行，将面临法律后果，工伤赔偿的请求依据在于劳动者具备社会保险参与者的法律地位以及工伤事件的实际发生，这项权利的根源是社会法律中确立的债务关系。

关于意外伤害保险，它属于人身保险范畴，依据《保险法》第三十九条第一、二款内容，人身保险的受益人可以由被保险人或投保人选择确定。若投保人决定指定受益人，必须获得被保险人的许可。另外，投保人若为有劳动关系的员工购买人身保险，不允许指定被保险人及其近亲以外的其他人作为受益者。由此看来，商业意外险的领取人不可以是雇主，也就是说，最终保险金是发放给员工或其家人的，所以这种保险实际上就是雇主提供给员工的一种福利，并不能取代雇主理应担负的工伤赔偿义务。人身意外险的索赔权利源自被保险人或领取人依照商业保险协议所拥有的合同权益。其权利的根基是民法中的契约债务。

由此可知，工伤保障与商业险种属于不同性质的法律联系。工伤补偿的诉求依据是劳动者遭遇工作意外后得到的一种社会保险权益，诉求方向指向工伤保障管理机构。工伤福利的领取资格以及具体额度均有相关法规规章和政策文件作出具体规定。商业保险的请求权依据是保险合同，请求权人一般就是保险受益人，请求的目标是保险公司。公司为职员购买商业保险，算是给予职员的额外福利。工伤险和商业险没有相互替代或者包含的情况，目前法律也没有说工伤人员不能同时获得两种赔偿。

二、典型案例

一审：(2023)鲁1323民初1978号

二审：（2023）鲁13民终10386号

2019年10月郭某开始在甲公司任职，该公司为他购买了人身意外伤害保险，却未缴纳工伤保险。2020年6月郭某于工作过程中受伤并住院治疗。人社部门最终判定其属于工伤。2021年11月保险公司赔付了郭某人身意外伤害保险金20万元。二零二二年八月十九日劳动能力鉴定委员会评定郭某的劳动功能障碍级别为七级，不存在生活自理困难的情况。郭某申请劳动争议仲裁，主张甲公司支付总额为七十九元的各项工伤补偿。仲裁部门裁定甲公司需支付郭某四元，但双方均对裁决结果持有异议，最终将案件提交至法院审理。

审理结束后，法院指出，根据《工伤保险条例》第六十二条第二款，若单位未按规定参加工伤保险，其职工遭遇工伤时，该单位须依照条例规定的工伤保险项目与标准，承担相关费用。郭某与甲公司之间存在劳动关系，甲公司没有为郭某申请工伤保险，郭某的伤情已经确认为工伤东莞黄江律师，因此甲公司需要向郭某提供工伤保险相关的补偿。

本案的核心问题是：保险公司支付给郭某的意外赔偿金，是否需要从甲公司应付给郭某的工伤补偿金中减去？法院指出，依据《工伤保险条例》第二项条款，国内所有公司、机构、团体、非营利组织、基金会、黄江律师事务所、会计师事务所等实体以及雇佣员工的个人经营者，都必须遵循该条例的规定，为全部工作人员或雇佣人员缴纳工伤保障费用。工伤保险属于社保体系的关键构成，是一项国家强制性推行的保障措施，所有雇主都必须为雇员参加工伤保险并按规定支付相关费用，雇主为雇员投保商业意外险，并不能因此摆脱其承担法定工伤保险责任的义务，雇员在收到雇主提供的意外险赔偿金之后，依然可以要求雇主兑现工伤保险的相应补偿。因此，本案保险公司支付给郭某的意外赔偿金20万元，不能从甲公司给予郭某的工伤补偿中扣除，一审结束后甲公司提出上诉，二审法院裁定维持原判。

司法机构指出，现实生活中众多组织存在操作不合规的状况，没有为存在劳动联系的雇员购置工伤保障，因而出现意外伤害事件时公司须自行担负工伤赔偿的义务，在处理劳动纠纷过程中，公司购买的集体意外风险保障无法补偿企业理应承担的工伤赔偿责任。

三、赔付项目的实务观点

（一）医疗费用等“费用补偿型”项目

这类项目遵循补偿性法则，反对重复理赔。员工因工受伤产生的必要医疗开销，一旦得到社保基金全额报销，其遭受的损失便已补偿。若人身意外保险合同明确采用补偿性法则（例如需提交医疗票据正本），保险公司一般只在社保报销额度以外且减去免赔额的部分进行补偿。即便契约没有清晰约定，依照公正理念且为防止利益不当获取，法庭处理相关事务时通常不会允许就一项医疗开销领取两份全额补偿。

报销顺序：先由工伤险进行补偿，未覆盖的部分，若存在，则依据意外险的协议条款进行后续理赔。

（二）伤残赔偿金、身故保险金等“定额给付型”项目

这类工程可以提供双重补偿，这种补偿并非针对实际财产损失进行精确弥补，而是针对受害人身体受损、生命终结这类无法逆转的人身伤害，以及由此引发的长期工作能力下降、精神折磨等情况，给予抚慰和补偿。工伤赔偿中的伤残补助、工亡抚恤，以及意外险的伤残或身故赔付，均源于不同法律依据和制度宗旨，针对同一损害事实进行补偿，彼此互不关联。这类补偿具有强烈个人特征，无法以填补损失为尺度进行评估。

主张方式：工作人员或其受益人能够同时、完整地领取工伤赔偿中的伤残补助金/工亡补助金，以及人身意外保险中的伤残保险金/身故保险金。这两项补偿不会相互冲减。

（三）停工留薪期工资/误工费

这类项目情况特殊，必须根据具体情况分析，防止因重复补偿导致劳动者与雇主之间权益不均等。停工留薪期内的工资，是雇主按照法律规定在员工治疗工伤时发放的原始薪资福利，具备薪资补偿作用。

意外伤害保险一般不直接支付停工期间的收入补偿，如果有相关补助，必须查阅保险单的具体条款。即便保险金中包含了停工补助，按照规定它与法律规定的停工留薪期工资性质不同（前者是商业协议的给付，后者是法律规定的福利），但在实际操作中可能会产生分歧，需要根据具体案例的合同内容来判定是否属于重复获利。

四、结语

意外伤害保险与工伤赔偿的叠加支付情形，其实反映了社会安全网与市场保险安排在维护员工利益方面的融合和影响。完全禁止叠加支付，或许会降低商业保险的辅助保障作用，妨碍员工有效防范风险；彻底放开叠加支付，特别是在费用报销类项目方面，又可能破坏根本的公正理念及保险规则。

处理核心难点在于准确分辨各类补偿事项的法律属性与经济内涵，同时明确区分它们之间的差异。针对那些必须全额补偿的医疗开销等相关花费，需要恪守收支相抵的准则，防止出现超额收益；至于那些旨在对生命安全权受到的伤害给予抚慰和补偿的伤残、离世补助金等固定金额的赔偿项目，则应当充分肯定其个体独特性，准许雇员在各自不同的、互不关联的法律事务中获得双重补偿，从而达成权益维护的最优效果。

作者简介

祁煊杰

北京市京师（郑州）黄江律师事务所

专职黄江律师

中共党员，法律硕士。

执业领域：政府法律顾问、企业法律顾问、民商事诉讼等。

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